Стоматологическая клиника доктора Ланге
Лицензия Лицензия Английская версия English Немецкая версия Deutsch
Санкт-Петербург, Наб. Канала Грибоедова, 52

+7 812 570-57-00
+7 904 605-10-10

пн-пт 9:00-21:00
сб 10:00-19:00

info@langeclinic.ru Схема проезда
Анкета

Анкета

print.pngСкачать, чтобы распечатать и заполнить анкету.

Уважаемый пациент!

Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия и степени развития общих заболеваний организма. Врачу-стоматологу очень важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут правильно составить план лечения, обеспечить безопасность и эффективность проведения лечебных мероприятий, дать обоснованные гарантии на выполненную работу. Неправильная информация может повредить Вашему здоровью!

АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТА 

Отвечая на вопросы анкеты, необходимо обвести  нужный вариант ответа  «ДА» или «НЕТ» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется.

ФИО

Дата рождения

Последнее общемедицинское обследование

 

Заболевание

да

нет

Заболевание сердца

Инфаркт миокарда

Инсульт

Давление (повышенное, пониженное)

Нарушение свертываемости крови

Заболевание печени, почек

Сахарный диабет

Туберкулез

Заболевания щитовидной, паращитовидной и др. желез

Эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы

Заболевания легких, бронхиальная астма

СПИД

Заболевания костной системы, суставов, кожи

Наличие постоянно или периодически принимаемых лекарственных препаратов

Проводилось ли лечение других заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы

Состою на учете в лечебном учреждении

Инфекционные заболевания(гепатиты А,В,С и другое)    году

Заболевания желудочно-кишечного тракта(в том числе частые рвоты)

Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)

Заболевание гайморовых пазух

Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)

Дисбактериоз кишечника, частые диареи (поносы)

Беспричинные головные боли

Отмечается потеря веса за последние 6 месяцев

Венерические заболевания

Онкология

Проводилось ли переливание крови

Проводились ли уколы (инъекции) за последние 6 месяцев

Проводилась лучевая терапия,  химиотерапия за последние 10 лет

Другие заболевания

 

Аллергический анамнез.

Аллергические реакции на (указать на что у Вас возникают аллергические реакции, в том числе и лекарственные препараты на которые возникает аллергия):

Бывает ли одышка, головокружение, потеря сознания и т.д. при введении анестетиков или других лекарственных препаратов

 

Для пациенток.

Вопрос

Да

Нет

Беременны ли Вы

Являетесь ли Вы кормящей матерью

Имеются ли нарушения менструального цикла, климакс

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты

 

Последнее посещение врача-гинеколога в году.

Стоматологический анамнез.

Последнее посещение врача-стоматолога

Вопрос

Да

Нет

Наличие болей, щелканья в нижнечелюстном суставе

Бруксизм (скрежетание зубами)

Кровоточивость десен при чистке зубов

Появления герпеса («простуды») на губах раз в год

Периодическое появление язвочек в полости рта

Периодическая сухость во рту

Чувствуется запах изо рта

Хотелось бы изменить цвет зубов

Хотелось бы изменить форму зубов

Пользовался ранее протезами

 

Анамнез жизни

Вопрос

Да

Нет

Родились, провели детство в (указать место рождения, место жительства в детстве)

Проживаете в СПб (указать с какого года)

Выезжали ли из СПб за последние 6 месяцев

Наличие хронических интоксикаций
курение, прием алкоголя, прием наркотических средств

Наличие профессиональных вредностей (излучение, выс. давление, вибрация и другое)

Имеются ли наследственные заболевания

 

Я достоверно ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

1. Я понимаю, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.

2. Мне известно, что результаты лечения(выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья.

3. Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога. Мне надо сообщить об этом врачу.

4. Я информирован(а) о необходимости выполнения ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и по завершению плана лечения, а также о том, что при необходимости надо будет дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов.



Стоматологическая клиника доктора Ланге в Санкт-Петербурге

Имплантация, протезирование и лечение зубов в Санкт-Петербурге.

ООО "Клиника на Грибоедова"
197136, г. Санкт-Петербург, Наб. Канала Грибоедова, д.52
Станции метро: Сенная, Садовая и Спасская

Дополнительные телефоны:
+7 (812) 346-36-46, +7 (812) 346-44-69

Информация на странице предоставлена в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 323 ФЗ, Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" N 2300-1 и Постановлением Правительства Российской Федерации 4 октября 2012 г. N 1006.
Вверх ^