О лечении «кист» и «гранулем»
В стоматологической жизни пациентов иногда случаются такие ситуации, когда встает вопрос: сохраняем зуб или удаляем? Как правило, такие зубы уже были когда-то лечены в далеком советском или не очень далеком российском прошлом. И на таких зубах, как говорят пациенты, выросла “киста”. Давайте разберемся, что же это все-таки такое и откуда берется.
Под словом “киста” скрывается хронический воспалительный процесс. Главной причиной появления этого воспалительного процесса являются некачественно леченные или не леченные вовремя корневые каналы.
На этих снимках зуб, который был лечен некачественно. Пульпы у зуба нет, видны белые полосочки – это следы пломбировочного материала, есть пустая, непройденная часть канала (отмечена синим пунктиром) и та самая “киста” – хроническое воспаление, гранулема (область выделена красным).
А это другой вариант: зуб бессимптомно или с болью различной интенсивности “погибает”, при отсутствии своевременной диагностики и лечения пульпиты переходят в периодонтиты и развивается хроническое воспаление.
И в том и в другом случае сосудисто-нервного пучка (пульпы) в каналах зуба уже нет, но и пространство этого канала ничем другим не заполнено или заполнено плохо, с порами и пустотами и не на всю длину. А природа пустоты не терпит. Если вместо нерва каналы не будут качественно заполнены пломбировочным материалом, то это пространство заполнят бактерии, которые и вызывают это воспаление. А среда для жизни у них самая что ни на есть шикарная: остатки пульпы, крови, лимфы, тепло и влажно – all inclusive. И естественно бактерий становится все больше и больше. Иногда такие зубы могут начать беспокоить, ныть и болеть с призывами о помощи, но если иммунная система справляется, воспаление медленно растет много лет, никем не замеченное.
Вроде бы зачем лечить зуб, если он не болит? Но воспаление-то никуда не делось и бактерии оказывают свое совсем не полезное влияние на организм. Может формироваться свищевой ход (“шишечка” на десне), через который будет время от времени вытекать гнойное отделяемое. Как неполезен гной, думаю, объяснять не нужно. Кроме того, на верхней челюсти есть разные пазухи, в частности гайморова, и если зуб находится рядом с этой пазухой, продукты жизни бактерий попадают и туда, вызывая одонтогенные (это значит от зубов) гаймориты. А для пациентов, например, с инфекционным эндокардитом (воспаление оболочек сердца) санировать полость рта очень важный момент, так как причина развития - это бактерии, которые попадают в кровоток и оседают на клапанах и оболочках, этими бактериями очень часто являются именно бактерии из хронических очагов полости рта.
Если подвести итог, то основной смысл всего выше сказанного – если зубы не болят, это еще не значит, что ничего не нужно лечить. Профосмотр у стоматолога раз в 5-6 месяцев как раз назначается для того, чтобы выявлять проблемы на ранних стадиях, но это тема профилактики.
Вернемся к лечению гранулем и рассмотрим на конкретном примере:
Предыстория его такова: зуб 3.6 около пяти лет назад пролечен по поводу пульпита и не смотря на большой очаг воспаления, никак не беспокоил пациентку, обнаружили на обзорной ортопантомограмме (снимок всех зубов). Речи об удалении даже не шло, пациентка ни за что не хотела расставаться со своим зубом.
Белые полосочки на снимке – это пломбировочный материал, они тонкие и прерывистые и не доходят до верхушки корня. Это означает, что система корневых каналов была недостаточно обработана и расширена, чтобы убрать из неё все органические остатки. Синие полоски – пустота, со складом всяческих вкусняшек для бактерий.
Красным цветом обведена гранулема.
Об общих принципах лечения корневых каналов мы уже рассказывали, поэтому будем рассматривать ход лечения.
Во-первых, наша задача обработать механически корневые каналы, допройти те участки, которые были не обработаны (синие полоски на рентгене выше) и найти пропущенные пустые каналы, если такие есть.
Во-вторых, необходимо расширить корневые каналы для того, чтобы растворы, которыми мы моем каналы, оказали свое действие на всем протяжении канала, растворяя питательную органическую среду бактерий.
В-третьих, необходимо убедиться, что весь старый инфицированный материал максимально убран из каналов.
На этом снимке белые полоски – это уже контрольный снимок с инструментами после механической и медикаментозной обработки. Каналы пройдены, обработаны и расширены на всю длину.
В следующее посещение зуб обтурирован (запломбирован) постоянно. Лечение заняло два посещения 1,5 часа и 1 час. Пациентка пришла на контрольный осмотр через три месяца.
Но есть немаловажный нюанс - лечение таких зубов никогда не бывает на 100% успешным. Абсолютно предсказуемый результат – только удаление. Успех перелечивания корневых каналов в пятилетней перспективе составляет около 70-80%, имплантации же 95-97%. По - этому всегда нужно оценивать все риски в попытках спасения зубов. Лечить или не лечить - это решение принимать только пациенту. Только помните: самый лучший имплант – это свой зуб)
Очень важно отметить, что современные стандарты лечения зубов с хроническими воспалительными процессами подразумевают минимальное количество посещений. Но существуют устаревшие методы лечения, которыми, к сожалению, пользуются и по сей день. Каналы зуба начинают “мариновать” различными лекарствами, целебными пастами, закладывать туда йод, и другие всевозможные целебные субстанции. А потом все это меняют по схеме, причем у каждого врача схема своя - через 7 месяцев, через 6 месяцев, через 3 месяца, кому как нравится. И пациент должен так ходить полгода – год, а врач наблюдает на снимках, как “уходит киста”. А еще есть любители “лечить кисту”, выводя те же чудесные препараты прямо в кость, в воспалительный очаг, чтоб уж наверняка.
Это абсолютно бессмысленно и такой подход как минимум вынуждает Вас тратить больше денег и больше времени, а как максимум – может навредить. Зуб закрыт временной пломбой, которая со временем становится не герметичной, собирает на себя налет и пропускает слюну вместе с этим налетом в каналы и может вызвать повторное инфицирование каналов, так же временная пломба не выдерживает больших жевательных нагрузок и стенки зуба могут просто сломаться, что приведет к удалению, ну и препараты, в больших количествах выведенные в кость добавляют ненужной работы иммунной системе Вашего организма. Если Вам предложили нечто похожее, можете смело уходить и не ошибетесь.
Конечно, это не означает, что каналы совсем никогда не пломбируют временно. Есть высказывание известных в стоматологическом мире гуру Rinaldo Mattar и Affonso Bernardes: “Вы можете убедить любого выполнять эндодонтическое лечение в одно посещение, сложнее убедить микробы умереть за два часа”. Иногда временное лекарственное вложение в каналы нужно и оправдано, но применяют в основном водные препараты кальция, без йода и всяческих примесей, оставляют в каналах и на незначительное время (2-3 недели), а затем пломбируют постоянно, не ожидая, пока “киста уйдет” и не меняя этот кальций в течении года. И уж тем более не выводя его в очаг воспаления в кости.
Пользуются устаревшими методами из-за непонимания процесса воспаления. Гранулема - это не причина, это СЛЕДСТВИЕ. А ПРИЧИНА – это бактерии, которые живут в каналах, и воздействуют на организм пациента продуктами своей жизнедеятельности, а организм старается “отгородиться” от этих бактерий и формирует ответ – гранулему. Этот очаг воспаления – поле боя Вашего иммунитета с бактериями канала, и по - этому, выводить туда килограммы чудо-средств бессмысленно. Нужно устранять причину, а не воздействовать на следствие.
Устранить причину врач может только с помощью современного протокола. И все это за минимальное количество посещений.
Очень важно в лечении дальнейшее восстановление зуба. Ведь нужно не только устранить воспаление, но и в дальнейшем жевать этим зубом. Дело в том, что для восстановления зуба вкладкой или коронкой нужны ткани зуба, их может быть мало, всего несколько миллиметров над десной, но они должны быть обязательно. Это позволяет сделать качественную и герметичную работу на долгие годы. И если невозможно восстановить функцию жевания, зуб нужно удалять.
Как пример, разрушенный зуб. Красным отмечена сохранившаяся стенка зуба и вроде бы даже не несколько миллиметров, но синим отмечена область, где твердые ткани уже разрушены ниже уровня десны, восстановить такой зуб качественно и надолго невозможно.
И последнее дополнение: лечение таких зубов НИКОГДА не бывает на 100% успешным и нет 100% гарантии. Абсолютно предсказуемый результат – только удаление. Успех перелечивания корневых каналов в пятилетней перспективе составляет около 70-80%, имплантации же 95-97%. По - этому всегда нужно оценивать все риски в попытках спасения зубов. Лечить или не лечить - это решение принимать только пациенту. Здесь есть еще момент: самый лучший имплант – это свой зуб.
